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| ご依頼主様 |
※お名前 |
| ※郵便番号 |
| ※ご住所 |
| ※電話番号 |
| ※ファックス |
| メールアドレス |
| ご注文内容 |
品 名 |
容量
（100ｇ）
（200ｇ） |
100ｇ単価 |
数量 |
金 額 |
| 記入例 |
特上煎茶 |
100ｇ |
1000 |
2 |
2000円 |
| 記入例 |
特上煎茶 |
200ｇ |
1000 |
1 |
2000円 |
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| 合計 |
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１、
お届け先様 |
１、お名前 |
| １、郵便番号 |
| １、ご住所 |
| １、電話番号 |
| １、メッセージ |
| １、（祝のし＝御中元・御歳暮・御祝・内祝・お礼・粗品・寸志・他 ） |
| １、（佛のし＝御仏前・御霊前・御供・御供養・粗供養・他 ） |
２、
お届け先様 |
２、お名前 |
| ２、郵便番号 |
| ２、ご住所 |
| ２、電話番号 |
| ２、メッセージ |
| ２、（祝のし＝御中元・御歳暮・御祝・内祝・お礼・粗品・寸志・他 ） |
| ２、（佛のし＝御仏前・御霊前・御供・御供養・粗供養・他 ） |
（お支払方法 郵便振替・銀行振込・代金引換） （お届け時間滞 午前・午後・夕方・夜間）
（領収書 要・否） （配達日指定 無・有 月 日までに） |